Dr. Goliat Reina Gómez - Apostar por la vida: Maternidad segura
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Creencias, saberes y pareceres
Los conceptos iniciales del hombre primitivo eran espontáneamente materialistas y realistas. En un mundo hostil, cuyas fuerzas eran infinitamente superiores al limitado poder humano, la observación atenta y continua era la única forma de lograr sobrevivir a los continuos peligros que conspiraban contra su propia subsistencia. La maternidad resultaba un evento misterioso, sobre el que no se podían realizar acciones directas, sino a través de intermediarios, que facilitasen la fecundación y el parto, impidiendo la enfermedad y la muerte.
Algunas creencias en salud han perdurado hasta nuestros días, tanto en las sociedades “primitivas” como entre la gente “civilizada”. El temor, producto de la ignorancia, es un elemento fundamental en el origen de muchas de estas creencias. Pero si partimos del hecho de que la adquisición de nuevos conocimientos se basa en la observación de los fenómenos, es indudable que el reconocimiento de los factores de riesgo reproductivo data de la más remota antigüedad. La experiencia propia y el legado de generaciones anteriores enseñaban al hombre lo que se creía fuera útil, saludable, peligroso o mortal.
Por lo tanto, la herencia del pasado no es exclusivamente producto de la fantasía y no debe ser olvidada ni menospreciada.
Los elementos de riesgo para la reproducción están presentes en ambos sexos, pero repercuten fundamentalmente en la mujer y por esta razón los métodos prácticos de socorrer a éstas, facilitándoles la gestación, la asistencia a los partos y el cuidado de los niños, especialmente los recién nacidos, debieron preceder a la comprensión del proceso de la enfermedad.
Nuestra modernidad (o nuestra negligencia) nos hace olvidar esa experiencia práctica que nos legaron nuestros antepasados, que, con menos conocimientos y recursos, supieron intuir los principales aspectos del riesgo preconcepcional, es decir, de los riesgos que pueden encontrarse presentes en la pareja mucho antes del inicio de la gestación.
El riesgo reproductivo es la suma del riesgo preconcepcional (condiciones existentes en la mujer antes del embarazo), el riesgo obstétrico (condiciones durante el embarazo) y el riesgo perinatal (que incluye los fenómenos alrededor del parto), es decir, que abarca desde antes de la concepción hasta el puerperio (incluyendo la educación sexual del preadolescente, comprendida dentro de la prevención), y expresa la probabilidad de que una mujer muera como consecuencia de la maternidad en el desarrollo de su vida reproductiva, pudiendo calcularse matemáticamente a partir del número de defunciones maternas, que son consecuencia, ante todo, de las condiciones sociales, la capacidad de cobertura de los servicios de salud y la falta de control de la natalidad, más que de la existencia de posibles enfermedades asociadas al embarazo.
Existen factores protectores y factores de riesgo, que también pueden dividirse en demográficos, ecológicos y sociales (estos últimos incluyen al sistema de salud).
El avance en el desarrollo de los cuidados prenatales permitió establecer dos categorías en relación con el riesgo, tanto para las madres como para los fetos: pacientes de alto riesgo y pacientes de bajo riesgo. En 1967, el Comité de Mortalidad Perinatal de Ontario, Canadá, demostró la existencia de factores de riesgo identificables en 32 % de las embarazadas, que generaban 60% de los problemas neonatales.
Resulta evidente que la información sobre el riesgo preconcepcional, si bien amplia y bien documentada en lo concerniente a la educación para la salud, se refiere por lo general de manera casi exclusiva a los aspectos biológicos, limitándose en el aspecto psicosocial a las exigencias de la deontología médica clásica, pero incluso algunos de estos aspectos, en cierta medida, no se correspondían plenamente con el ejercicio de la medicina basada en la evidencia. Esto nos hizo pensar en la necesidad de organizar la información correspondiente a un aspecto tan fundamental en la vida del ser humano de modo que resultase claro tanto para la población general como para los prestadores de salud, de manera que comprendan como se deben tomar las decisiones ante el riesgo, que papel juegan el estado y la sociedad civil y como aprovechar la capacidad movilizativa de la sociedad, la familia y el individuo en la lucha por una mejor salud reproductiva.
Este libro propone una aproximación al conocimiento de algunas de las variables que influyen en la maternidad y el nacimiento, abarcando aspectos biológicos, psicológicos y sociales, tradicionalmente considerados la base fundamental para desarrollar una estrategia ante el riesgo preconcepcional, pero además, se pretender brindar orientación específica en cuanto a la metodología para la evaluación del mismo, la racionalidad de las acciones en función de la relación Riesgo/Beneficio y la previsión de las consecuencias futuras de estas acciones, sobre la base de derechos que el estado y la sociedad civil deben establecer y hacer respetar.
En interés de desarrollar el auto cuidado en su aspecto reproductivo partimos de la premisa de que la salud no es la ausencia de enfermedad, y que un estilo de vida adecuado permite el desarrollo de potencialidades latentes en todo ser humano, de acuerdo con la diversidad que encontramos en la especie, dejando siempre lugar para la esperanza.
Ser padres es un derecho indiscutible, pero ser concebidos en el momento y condiciones más oportunas es también un derecho de nuestros hijos.
La heurística del temor
El temor...
El temor a la oscuridad pobló a la noche de seres fantásticos, convirtió enanos en gigantes y sombras en acechantes enemigos...
El temor a la muerte, a la inmovilidad y a la oscuridad eterna, creó el mundo de los muertos y la búsqueda de la eterna juventud...
El temor a la enfermedad y la impotencia para combatirla atribuye a seres vivos minúsculos, que penetran en el cuerpo, la causa del daño en el ser humano, o hace plantear que son consecuencia de la presencia de espíritus en el interior del enfermo, que deben ser expulsados con exorcismos y conjuros. La aparición de la religión complica aún más las ideas sobre el origen de las enfermedades, que se consideran el resultado de la ira de los dioses o la influencia de espíritus malignos.
Los conceptos iniciales del hombre primitivo eran espontáneamente materialistas y realistas. El pensamiento humano, en sus orígenes, se basaba en la observación de un mundo hostil, cuyas fuerzas parecían conspirar contra su propia subsistencia.
La preocupación por los problemas del inicio de la vida está presente desde la más remota antigüedad, como lo demuestran las manifestaciones artísticas del paleolítico en fechas tan lejanas como los años 22000- 24000 A. N. E., período al que corresponde la llamada Venus de Willendorf, que se exhibe en el Museo de Historia Natural de Viena o las pinturas de la cueva de Altamira, en España.
La maternidad resulta un evento misterioso, sobre el que no se pueden realizar acciones directas, sino a través de intermediarios, que faciliten la fecundación y el parto e impidan la enfermedad y la muerte. Los métodos prácticos de socorrer a las mujeres, fueron precedidos de la comprensión del proceso de la enfermedad.
La asistencia a los partos y el cuidado de los niños, especialmente los recién nacidos, es un aspecto tan antiguo de la actividad médica, que para Jacques von Siebold el origen de la Obstetricia no constituye un desprendimiento de la Medicina, sino una ciencia independiente, desarrollada a partir del enfrentamiento de situaciones “normales” en la mujer.
La Medicina y las experiencias curativas surgieron de las necesidades y se fueron modificando con el desarrollo de la Humanidad. La experiencia propia y el legado de generaciones anteriores enseñaban al hombre lo que se creía fuera útil, saludable, peligroso o mortal.
La limitación del conocimiento humano origina un grupo de creencias en salud, algunas de las cuales han perdurado hasta nuestros días, tanto entre sociedades “primitivas” como entre la gente “civilizada”. El temor, producto de la ignorancia que impedía tomar decisiones que preservaran a la mujer de los riesgos de la maternidad, es un elemento fundamental en el origen de algunas de estas creencias.
Uno de estos aspectos, vinculado a la propia subsistencia de la especie, es el temor a la esterilidad. Las consecuencias de ser considerada un sujeto de procreación han resultado más graves para la mujer que su propia explotación sexual.
Existen infinidad de mitos y creencias en relación con la fecundidad femenina, porque cada pueblo ha creado sus dioses de la fertilidad, encomendándoles la función de favorecer la concepción y proteger a gestantes y parturientas: Juno, Osiris, Démeter, los dioses del maíz, etc., pueden servir de ejemplo al respecto.
Frazer expone entre las creencias de los batakos de Sumatra que cuando una mujer estéril desea llegar a ser madre, hace una figura de madera y la coloca en su regazo, creyendo que esto favorecerá sus deseos. En otros casos se realiza la simulación del nacimiento del niño para asegurar, por medio de la imitación, que realmente nacerá una criatura.
También la necesidad de hombres para el trabajo y la guerra, y la concepción patriarcal de la civilización durante siglos estableció preferencias en relación con el sexo del recién nacido, poniendo a las niñas en desventaja (esto podía significar el abandono o la muerte a manos de sus propios padres). Durante la dinastía Sui se escribió en China un libro sobre las diferentes formas de hacer el coito y de buscar el momento más adecuado del ciclo de la mujer para asegurar la fertilidad. En éste se afirma que los niños son concebidos en los días impares después del final de la menstruación y las niñas los días pares. Los griegos también hacían recomendaciones para influir en el sexo del producto de la concepción.
Otro de los grandes temores se refiere al trabajo de parto, momento en que corren peligro la madre y el niño; algunas tribus de Borneo, cuando se presenta un parto laborioso, utilizan el concurso de brujos, uno de los cuales pretende ser la parturienta y mueve un supuesto bebé sobre su cuerpo, imitando el movimiento del verdadero hasta que nace. En Transilvania y Laponia, cuando una mujer se ponía de parto, se desataban todos los nudos de sus vestiduras, pues se creía que esto facilitaría las cosas, y con la misma intención se dejaban abiertas las cerraduras de las puertas y cajones en Escocia, Bombay y Sumatra (incluso hasta descorchar las botellas y liberar los animales domésticos).
Garantizar la alimentación del recién nacido también constituía una preocupación para nuestros antepasados. Los griegos estimaban que las piedras lechosas hacían producir abundante leche a la mujer si la bebían disuelta en aguamiel, creencia que persistió por mucho tiempo en Creta y Albania. Actualmente muchos recomiendan tal o cual alimento para lograr una gran producción de leche, lo que carece de justificación, y también se previene a la puérpera del riesgo que para la lactancia constituyen las situaciones desagradables y el estrés. Existe un trabajo reciente sobre la composición de la leche en diferentes grupos de mujeres, en el que se comprobó que las puérperas sometidas a mayor estrés poseen niveles superiores de gammaglobulina en la secreción láctea, por lo que brindan una mayor protección a sus hijos contra las infecciones. Por supuesto, nadie recomendaría mantener a una mujer lactante en situaciones de tensión, pero las evidencias demuestran que nuestras ideas sobre la lactancia pueden ser preconcebidas y falsas.
La costumbre de conservar el cordón umbilical proviene del hecho de que éste se consideraba un “doble” del recién nacido y podía garantizar tanto su salud, como las aptitudes que desarrollaría en su vida futura. Los incas del Perú conservaban los cordones umbilicales con el mayor cuidado, del mismo modo que las comadronas de Berlín recomendaban al padre guardarlo. Incluso la placenta y las membranas se consideraban como “hermanos” y dotadas de “alma”.
El desconocimiento acerca de las alteraciones genéticas y las malformaciones congénitas hacia a los griegos recomendar a las embarazadas que evitasen mirar fealdades para evitar hijos monstruosos. Se creía que el paladar hendido era debido a que la madre había sido asustada por una liebre corriendo en un sendero por la noche. Actualmente, muchas personas creen que si la madre tiene penas y sufrimientos durante el embarazo el niño puede nacer afectado por una cardiopatía.
Los papiros de Berlín y Carlsberg tratan de las pruebas de embarazo en el Antiguo Egipto: si una mujer creía estar gestante debía orinar cada día en dos cestos de paño, uno de ellos conteniendo trigo y otro cebada, mezclada con arena y dátiles. Si ambos germinaban se decía que estaba embarazada. El experimento ha sido repetido en la actualidad y en algunos casos se ha visto que funciona.
El daño potencial del alcohol durante el embarazo se menciona en la historia de Sansón, en el “Libro de los Jueces” de la Biblia. Los antiguos griegos y romanos también conocían el efecto del alcohol en el desarrollo fetal, evitando el vino en la noche de bodas para prevenir el nacimiento de niños con defectos.
Estos ejemplos nos demuestran que gran parte de lo que creemos es producto de la herencia del pasado y que, si bien todo no es verdad, tampoco es absolutamente fantástico.
Las adicciones (fragmentos)
Un estilo de vida muy peligroso para la salud reproductiva lo constituyen las adicciones.
Muchos piensan en adicción cuando se trata de “drogas duras” o marihuana. Otros, reconocen al alcoholismo como un serio problema social e individual, pero a veces no son capaces de establecer cuando se es alcohólico. Los fumadores reconocen el daño potencial del tabaco y su responsabilidad hacia los que no fuman, pero la industria del tabaco se expande año por año.
En los últimos tiempos se habla de un nuevo tipo de adicción: la adicción al trabajo, producida por el interés de incrementar el status social y el nivel de consumo. Son personas que viven bajo un estrés mantenido, sin pensar que su verdadera calidad de vida está en las posibilidades de realización plena como ser humano, en la posibilidad de una vida que conjugue la actividad creativa, el descanso y la comunicación con sus semejantes.
Las adicciones pueden establecerse como patrones de imitación o como forma de evasión de las frustraciones acumuladas en la vida cotidiana.
Es significativo, por ejemplo, el hecho de que el pronóstico de las drogodependencias sea inversamente proporcional a la edad en que comienza el contacto con la sustancia, considerándose de altísimo riesgo cuando ésta sucede antes de los 18 años.
Estudiando los patrones de consumo de sustancias psicoactivas en el País Vasco, se han identificado 5 tipos de jóvenes: los «comprometidos, exploradores e inquietos», los «apocados y retraídos», los «pragmáticos y hogareños», los «deportistas pero no aventureros» y los «hedonistas y disfrutadores». Estos últimos, no son altruistas, tampoco parecen abiertos a la dimensión más espiritual de la vida, no valoran la vida hogareña, toman una actitud muy crítica respecto a sus padres, no son deportistas y son los máximos consumidores «tanto de drogas legales como ilegales, tanto los fines de semana como a lo largo de la semana.
El problema del consumo de drogas lícitas e ilícitas durante el embarazo constituye el principal factor negativo en la salud perinatal en Estados Unidos, estimándose que anualmente nacen 200 000 hijos de madres que utilizaron drogas ilegales durante el embarazo.
Entre 1996 y 1998, según los datos del National Household Survey on Drugs Abuse, en el que participaron 22.303 mujeres entre 18 y 44 años, de las que 1 249 se encontraban embarazadas, 2,8% de estas últimas reportaron haber usado drogas ilícitas, aunque un 28% se abstuvo de emplearlas desde el primer momento de tener conocimiento de su estado, más el 7% nunca dejó de utilizarlas. La marihuana y la cocaína fueron las drogas de uso más frecuente. Entre las mujeres que consumen drogas es habitual el consumo de alcohol y cigarrillos, que llega a alcanzar a la mitad de las gestantes y dos terceras partes de las no gestantes que no son adictas. Las mujeres que reconocieron hacer uso de drogas tenían edades entre 18 y 30 años y eran generalmente solteras. Los niveles más elevados de consumo de drogas ilícitas corresponden con las pacientes de menor nivel de escolaridad.
En Israel, donde existe un estimado de 25.000 adictos a la heroína, 1 de cada 5 es mujer. Una cuarta parte de la población adicta proviene de la inmigración de países que formaban la antigua Unión Soviética.
¿Qué hacer con una potencial madre adicta? ¿Encarcelarla? ¿Obligarla a realizar un proceso de desintoxicación? ¿Separarla de su hijo, una vez nacido éste, para su protección?
Muchos son los problemas éticos que crea la adicción en la mujer.
Un ejemplo de ello es un estudio realizado por la Universidad de New South Wales, en Australia, realizado en mujeres que se encontraban bajo tratamiento de metadona por utilización de opiáceos, en el que se comprobó que las que no empleaban anticonceptivos frecuentemente tenían una baja percepción del riesgo de embarazarse por varias razones, como una pasada infertilidad, irregularidades menstruales y efectos de las drogas. A esas mujeres se les informó acerca de los riesgos y expresaron sentimientos de culpa por los efectos que el empleo de drogas podía causar a sus hijos. Esto demuestra la necesidad de educar y aconsejar a las mujeres que ingresan a un programa de rehabilitación por adicción.
El alcohol
En 1999 el Consejo Nacional de Salud de Dinamarca hizo la siguiente recomendación en relación con el uso del alcohol durante el embarazo:
“Suprimir el alcohol durante el embarazo es posible; si Usted bebe, beba no más de 1 trago por día; no beba todos los días”.
Un estudio realizado en ese país que incluyo a 432 gestantes entre 15 y 16 semanas de gestación comprobó que cerca de 90% de las mujeres redujeron el consumo de alcohol al conocer su embarazo; 92% consumía un máximo de tres tragos por semana y solo 1% excedía la recomendación de no más de seis tragos semanales. Sin embargo, 25% excedía estas recomendaciones en el segundo trimestre.
En los últimos años el consumo de alcohol se ha incrementado, especialmente en el sexo femenino. En América Latina esta toxicomanía afecta a la población adulta en proporciones que varían entre 4 y 24%, representando según estimados en cifras absolutas en el año 2000 alrededor de 38 millones de personas. Esto resulta alarmante si tenemos en cuenta que el alcohol es uno de los agentes teratogénicos más comunes, afectando a los fetos de mujeres que consumen alcohol durante el embarazo. La forma más severa lo constituye el Síndrome Alcohólico Fetal, que se supone sea la principal causa de retardo mental en América, sobrepasando los casos de espina bífida y el Síndrome de Down. También es la causa más común de defectos congénitos en el recién nacido.
Un problema frecuente es que la exposición fetal al alcohol puede pasar inadvertida. En el reporte de un estudio sobre alcoholismo, 45% de las mujeres encuestadas reconocieron haber consumido alcohol durante los tres primeros meses, antes de descubrir que estaban embarazadas. La susceptibilidad para el riesgo de daño por alcohol en el embarazo tiene una base genética, es decir, que no afecta a todas las mujeres por igual.
El Síndrome Alcohólico Fetal se define como la combinación de retardo del crecimiento pre y/o postnatal, alteraciones del sistema nervioso central, que incluyen anomalías neurológicas, déficit intelectual, disfunciones y alteraciones del cráneo o el cerebro, asociado a una facie característica.
Resulta difícil caracterizar a las mujeres consumidoras de alcohol durante el embarazo, pero generalmente se corresponde con edad mediana, bajo nivel educacional, inasistentes a los controles prenatales y que culminan con partos pretérminos. Frecuentemente no son casadas y casi siempre son fumadoras.
Por otra parte, el alcohol puede conllevar a una disminución global de la función sexual, con atrofia testicular, azoospermia y disfunción eréctil en el hombre y anorgasmo en la mujer. Como expresara un personaje en Macbeth, obra de Shakespeare, “el alcohol provoca el deseo, pero dificulta la ejecución”. En un estudio que investigó los conocimientos de la población cubana sobre los efectos perjudiciales del alcohol, de 901 entrevistados solo uno se refirió a la disminución de la potencia sexual.
En las adolescentes el uso del tabaco y el alcohol puede ser también significativo, por lo que sería recomendable que se incluyera en los programas de educación sexual para adolescentes.
El hábito de fumar
Cuba ocupa el tercer lugar entre los países consumidores de tabaco, después de China y España, lo que significa cerca del 40% de la población adulta. Si bien es cierto que existen campañas para desestimular su consumo y las compañías productoras se ven obligadas a señalar el riesgo de fumar en las etiquetas de sus productos, no existen hasta el momento limitaciones para su cultivo, como existen con la marihuana y la coca.
Habitualmente se considera que la dependencia de la nicotina se produce poco a poco y después de un largo consumo de, al menos, 10 cigarrillos por día. Sin embargo, investigaciones recientes demuestran que esto puede aparecer a los pocos días o semanas de haber iniciado el consumo ocasional, a veces antes del consumo diario. Existen fumadores que se hacen adictos rápidamente, otros de manera gradual y algunos no se vuelven adictos. Los adolescentes parecen ser más sensible a la nicotina que los adultos y tienen mayor riesgo de caer en la adicción.
Un gran número de mujeres fuma durante el embarazo. Esta es posiblemente el principal riesgo de exposición al CO que sufre un feto. En el acto de fumar, la concentración de CO en los alvéolos pulmonares aumenta y se forma carboxihemoglobina, un compuesto que disminuye la capacidad del transporte de O2 de la hemoglobina.
Existen estudios que demuestran que existe una relación inversa entre el cigarrillo durante el embarazo y la incidencia de preclampsia, hallándose también una relación inversa dosis-respuesta, es decir, que la fumadora tiene un mayor riesgo, en tanto consuma más cigarrillos. Se ha sugerido también que la nicotina reduce la circulación placentaria.
El consumo del tabaco antes de la gestación o en la primera mitad del embarazo influye menos en el recién nacido, pero es importante recordar que el tabaquismo en los padres es un factor de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante. También se conoce que el tabaco tiene efectos cancerígenos.
El tabaco también es capaz de inhibir la erección por acción tóxica a nivel del cerebro, por el efecto bloqueador obre la médula espinal y por la disminución del aporte de sangre a lo cuerpos cavernosos, que es la causa última de la calidad de la erección.
La cafeína
El consumo de cafeína, ingerida a través del café, té, cacao y bebidas con cola, tiene efectos en el embarazo, pues se absorbe en el sistema digestivo y difunde a casi todos los tejidos, atravesando también la placenta.
Debido a su relación estructural con el ADN, se ha observado que la cafeína da lugar a aberraciones cromosómicas en células de mamíferos y que también incrementa el efecto mortal y cromosomopático de los agentes químicos y físicos. Además, la cafeína incrementa el nivel de monofosfato cíclico de adenosina en las células y puede interferir con el crecimiento fetal. En estudios experimentales se ha demostrado que la morbilidad y mortalidad del embrión y el feto aumentan al incrementarse las dosis de cafeína. Por tanto, la cafeína es una sustancia potencialmente peligrosa que podría afectar al óvulo antes y durante la fecundación, al embrión y al feto durante toda la gestación.
No podemos pasar por alto que una de las bebidas de mayor consumo en el mundo es la Coca-Cola. Como su propio nombre indica, la fórmula original incluía una pequeña dosis de cocaína, que fue posteriormente suprimida, conservando la cafeína como estimulante y elemento de adicción que garantizaba el mantenimiento de un gran número de consumidores y un elevado nivel de ventas a escala mundial.
Armstrong y colaboradores observaron que el riesgo de aborto aumentó en promedio en un factor de 1,017 por cada taza de café al día.
Otros trabajos también han concluido demostrando que la ingesta de cafeína, antes y durante el embarazo, se asocia con un incremento en el riesgo de aborto espontáneo. Los resultados reportados en diferentes estudios han sido contradictorios: algunos reportan un incremento del riesgo de aborto de 1,73 al final del primer trimestre y en el segundo trimestre en mujeres con ingestión de 151 mg o más de cafeína diarias, sin incremento de los riesgos al incrementar las dosis; otros encuentran que, ingestiones de más de 225 mg de cafeína producen mayor incidencia de aborto con o sin alteraciones cromosómicas frente a los controles.
Infecciones y embarazo (fragmentos)
Las infecciones revisten gran importancia en las gestantes por los trastornos inmunológicos asociados al embarazo; generalmente requieren dosis más elevadas de antibióticos. Dentro de las más frecuentes se encuentra la infección de las vías urinarias, en que influye el grado de compresión que ejerce sobre las vías urinarias un útero grávido.
Las infecciones con mayor repercusión son las de transmisión sexual, pero también existen otras infecciones específicas de importancia en el desarrollo de la gestación.
Un fantasma anda suelto: VIH
En 1991 la OMS predijo que para 1999 habría nueve millones de infectados y que habrían fallecido cerca de cinco de millones de personas en Africa debido al SIDA. En el año 2000 las cifras reales eran 24 millones de infectados y 14 millones de muertos, aproximadamente. Quiere esto decir que la enfermedad ha matado a más personas que todas las guerras juntas ocurridas en ese continente.
Según las proyecciones anuales, para el año 2005 más de 100 millones de personas en todo el mundo estarán infectadas con el VIH, siendo las mujeres y los niños los más frecuentemente afectados. En los próximos años más de 40 millones de niños habrán perdido al padre o a la madre o a ambos a causa del SIDA.
El Caribe es la segunda región más afectada en el mundo, después de África, según estimados del Programa conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA y la OMS/OPS.
La transmisión del VIH se propaga comúnmente al tener relaciones con una pareja infectada, a través de sangre contaminada y de agujas o jeringuillas contaminadas. Padecer de una enfermedad de transmisión sexual, como sífilis, herpes genital, infección por clamidias, gonorrea o vaginosis bacteriana, parece hacer a las personas más susceptibles de infectarse con VIH, si se mantienen relaciones con una pareja infectada.
Las mujeres asumen en forma creciente el peso del SIDA, por ser las principales proveedoras de cuidados, y especialmente las jóvenes, por ser las que frecuentemente resultan más vulnerables a la enfermedad. En muchos lugares, la infección es de 3 a 5 veces más alta entre las mujeres jóvenes que entre los hombres.
La mujer puede transmitir el VIH a sus hijos durante el embarazo o el parto. La mortalidad de los niños menores de 1 año se está duplicando, la de los niños entre 1 y 5 años se está triplicando y la esperanza de vida disminuye 20 años o más.
El SIDA no es solo un problema de salud, sino también un problema económico, afectando el desarrollo, y es una cuestión de seguridad e inestabilidad social.
No es un secreto que el nivel internacional de los recursos dedicados a la lucha contra el SIDA resulta demasiado bajo frente a la magnitud del problema. Es evidente que solo mediante la asociación de la comunidad de naciones, del sector público y el privado, podrá alcanzarse un progreso en este sentido.
El segundo problema es asumir la responsabilidad de las naciones, discutiendo públicamente las estrategias eficaces para la prevención y el tratamiento. Resulta un imperativo moral luchar contra el SIDA.
Hay que destacar también que muchas personas infectadas por el VIH mueren por otras infecciones como la TB u otras, por el daño de su sistema inmunitario, contribuyendo a la propagación simultanea de estas enfermedades.
Las implicaciones legales, en el caso del VIH/SIDA, pueden limitar al médico en varios aspectos: deberes hacia el recién nacido, negligencia por falta del test, riesgo cuando el test solo reduce la posibilidad de transmisión, la información a la mujer sobre los resultados, la protección contra el riesgo y el comportamiento a seguir con una embarazada portadora de VIH.
Otras infecciones
Existen enfermedades virales de efecto directo sobre la gestación, , como la enfermedad por citomegalovirus, con una mortalidad entre 20 y 30%. La infección trasplacentaria origina además crecimiento intrauterino retardado, microcefalia, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales, con retardo mental como secuela del daño neurológico y con alta incidencia de aborto y parto prematuro.
La toxoplasmosis es una enfermedad producida por un protozoario, que puede ser poco sintomática, pero que puede enfermar seriamente al feto, por lo que resulta importante conocer si la mujer tiene anticuerpos para el mismo antes de quedar embarazada, ya que esto conlleva inmunidad. Una de cada tres mujeres adultas puede haber sufrido la enfermedad previamente y no existirán riesgo para el embarazo, pues sólo se trasmite al feto en el período de infección activa. Debe advertirse a la mujer embarazada que no ha estado en contacto con la enfermedad que debe evitar el contacto con animales portadores de la enfermedad, como son los gatos y las palomas, así como evitar la manipulación de tierra y el consumo de carnes poco cocinadas, para evitar la infestación.
El cuadro clínico de toxoplasmosis fetal puede variar desde un producto muerto hasta un niño aparentemente sano, pero pueden aparecer las secuelas tardíamente. Pueden evidenciarse microcefalia, hidrocefalia, anomalías oculares y retraso mental.
El tétanos es una enfermedad infecciosa, no contagiosa, de fácil prevención, que, sin embargo, produce alrededor de 300.000 muertes por año. El bacilo del tétanos se encuentra en forma de esporas en la tierra, las heces de animales herbívoros, aguas pútridas, latas y clavos oxidados. 20 a 30% de los seres humanos son portadores intestinales asintomáticos.
Es un motivo especial de preocupación la existencia del tétanos neonatal y materno, que resultan evitables utilizando la inmunización en el embarazo. Se estima que en el año 2000 ocurrieron 200.000 muertes neonatales en el mundo, concentradas en 90% en 27 países.
La inmunización activa constituye la práctica más eficaz de prevención de la enfermedad.
La rubéola, en el primer trimestre del embarazo, produce malformaciones fetales severas en el 80% de los casos, que incluyen ceguera, sordera, enfermedades cardiovasculares y retardo mental y también puede ocasionar defunciones fetales.
Durante la pandemia ocurrida entre 1962-1965 se estima que sólo en Estados Unidos se produjeron 11.000 defunciones fetales y 20.000 niños nacieron con afectaciones. Se calcula que cada año nacen en el mundo más de 100.000 niños con síndrome de rubéola congénita. La OMS estandarizó en 1998 la definición de casos para vigilancia.
Es por eso importante conocer el estado de inmunización, es decir, si se padeció la enfermedad en la infancia o si se recibió la vacuna. En este último caso, si se trata de una mujer joven no embarazada, debe evitar la gestación hasta tres meses después de vacunada.
En una encuesta realizada en 1996 se comprobó que 36% de los países que habían notificado la enfermedad aplicaban la vacuna como parte de su régimen de vacunación estándar. Para fines de 2002 58% lo hacía, pero sólo 48% en los países en desarrollo y e71% en países con economía de transición.
Actualmente se dispone de una vacuna eficaz e inocua. Se trata de una medida cuya efectividad y beneficios supera su costo.
También es importante conocer el estado de inmunidad para la varicela zoster, pus cuando aparece en las primeras veinte semanas de la gestación puede producir, en 5% de los casos, retardo en el crecimiento, falta de extremidades, etc. (similar a la rubéola). Si la madre desarrolla la enfermedad entre los cuatro días anteriores al parto a dos días después del parto existe un 25% de que el niño nazca infectado, con un 30% de mortalidad. Estos niños deben ser inmunizados pasivamente con inmunoglobulina específica, si el parto ocurre durante la semana de riesgo de diseminación. Por eso es importante conocer el estado de inmunidad de la mujer para la varicela antes de iniciar el embarazo.
El sarampión y la parotiditis también tienen efectos sobre la gestación por lo que la mujer fértil debe conocer su estado de inmunidad.
El paludismo, enfermedad producida por la infestación del Plasmodium, se encuentra muy extendido en las regiones tropicales y subtropicales, es una causa frecuente de mortalidad materna, abortos espontáneos y partos pretérmino, contribuyendo además a la anemia crónica.
Las infecciones más frecuentes en la embarazada son las del tractus urinario, resultando importante conocer los antecedentes de pielonefritis crónica o de alteraciones del sistema excretor renal que pueden favorecer estos cuadros, que son focos potenciales para la diseminación de infecciones más severas y generalizadas.
Las infecciones sistémicas, como la tuberculosis, son frecuentes en el mundo subdesarrollado, donde han cobrado nuevas fuerzas en los últimos años, y es frecuente su diagnóstico en las embarazadas, estableciendo un grave compromiso para el bienestar materno. Aunque se considera una entidad rara, la tuberculosis congénita, adquirida antes o durante el parto, ya se reporta esporádicamente.
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